1. Azoemia, uremia y los dos síndromes glomerulares
Azoemia es el aumento de nitrógeno ureico y creatinina en sangre, indicativo de reducción del filtrado glomerular (FG), de causa renal intrínseca o extrarrenal. Cuando la azoemia progresa a manifestaciones clínicas y anomalías bioquímicas sistémicas, se denomina uremia — no solo insuficiencia excretora, sino también alteraciones metabólicas y endocrinas secundarias al daño renal.
| Síndrome nefrótico | Síndrome nefrítico | |
|---|---|---|
| Proteinuria | Rango nefrótico: ≥3,5 g/día en adultos | Subnefrótica, con o sin edema |
| Otros hallazgos | Hipoalbuminemia (<3 g/dl), edema generalizado (manifestación más evidente), hiperlipidemia y lipiduria | Hematuria (eritrocitos y cilindros hemáticos en orina), azoemia, hipertensión |
| Mecanismo común | Trastorno de la pared capilar glomerular que aumenta la permeabilidad a proteínas plasmáticas | Proliferación/inflamación glomerular con compromiso de la superficie de filtración |
| Entidades típicas | Enfermedad de cambios mínimos, GEFS, nefropatía membranosa, GNMP; también complicación de diabetes | GN postestreptocócica, entre otras GN proliferativas |
2. Mecanismos inmunitarios de lesión glomerular
El glomérulo es una red anastomosada de capilares rodeada por epitelio visceral (podocitos, parte de la pared capilar) y parietal (rodea el espacio de Bowman). En condiciones normales, la barrera de filtración es muy permeable al agua y solutos pequeños, pero prácticamente impermeable a moléculas del tamaño/carga de la albúmina (70.000 kDa).
Se distinguen glomerulopatías primarias (el riñón es el órgano único o predominantemente afectado) de las secundarias (parte de una enfermedad sistémica). Los mecanismos inmunitarios subyacen a la mayoría de ambas categorías, por dos vías:
| Mecanismo | Descripción | Patrón en inmunofluorescencia |
|---|---|---|
| Inmunocomplejos circulantes | Complejos antígeno-anticuerpo preformados en la circulación se depositan en la pared capilar o el mesangio, activando el complemento y reclutando leucocitos (también por unión a receptores Fc) | Granular ("en grumos"); por microscopía electrónica, depósitos electrodensos subendoteliales, subepiteliales o mesangiales |
| Formación in situ | Anticuerpos reaccionan directamente con antígenos intrínsecos del glomérulo, o con antígenos extrínsecos previamente "plantados" en él | Variable según el antígeno; la GN mediada por anticuerpos frente a la membrana basal glomerular (MBG) —síndrome de Goodpasture— es el ejemplo mejor caracterizado, con patrón lineal continuo a lo largo de la MBG (a diferencia del granular de los inmunocomplejos) |
¿Por qué el patrón de depósito en inmunofluorescencia (granular vs. lineal) es una pista diagnóstica tan importante? Porque revela directamente el mecanismo patogénico sin necesidad de otras pruebas: un patrón granular ("en grumos") indica que complejos antígeno-anticuerpo ya formados se depositaron de manera irregular en distintos puntos de la pared capilar o el mesangio —como gotas de pintura salpicadas—, mientras que un patrón lineal continuo a lo largo de toda la membrana basal indica que el anticuerpo reconoce un componente estructural intrínseco y homogéneo de la propia MBG (colágeno tipo IV, en el síndrome de Goodpasture), tapizándola de manera uniforme como una capa de pintura pareja. Ver "granular" en el informe de inmunofluorescencia orienta hacia inmunocomplejos (postestreptocócica, membranosa, GNMP); ver "lineal" orienta casi exclusivamente hacia enfermedad anti-MBG.
3. Enfermedad de cambios mínimos
Trastorno relativamente benigno, la causa más frecuente de síndrome nefrótico en niños, caracterizado por glomérulos de apariencia normal en microscopía óptica. Se postula que moléculas circulantes lesionan los podocitos, produciendo proteinuria por borrado de los pedicelos (fusión de las prolongaciones podocitarias, visible solo por microscopía electrónica).
Se presenta como una evolución súbita de síndrome nefrótico en un niño previamente sano, sin hipertensión y con función renal conservada en la mayoría. Responde bien a corticoides en niños (los que no responden deben reevaluarse por otras causas); en adultos la respuesta es más lenta y las recidivas más frecuentes.
4. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS)
Esclerosis de algunos glomérulos (focal), afectando solo parte de cada uno de los comprometidos (segmentaria). Puede ser primaria (idiopática) o secundaria: nefropatía por VIH (5-10% de los infectados), nefropatía por heroína, o secundaria a otras GN (nefropatía por IgA).
Patogenia: la lesión de los podocitos es el evento iniciador; el depósito de hialina se debe al atrapamiento de proteínas y lípidos plasmáticos en los focos de lesión donde se desarrolla la esclerosis. La reaparición de proteinuria en trasplantados renales por GEFS —en ocasiones a las 24 h del trasplante— apoya la existencia de un mediador circulante causante de la lesión podocitaria en algunos casos.
5. Nefropatía membranosa
Depósitos subepiteliales de inmunoglobulinas a lo largo de la MBG; en fases precoces los glomérulos parecen normales en microscopía óptica, con engrosamiento difuso de la pared capilar en casos avanzados. Afecta a adultos de 30-60 años, con evolución indolente y lentamente progresiva.
Patogenia: GN crónica mediada por inmunocomplejos formados in situ; con frecuencia aparecen anticuerpos frente al receptor de fosfolipasa A2 (PLA2R) de los podocitos (relación causal no establecida definitivamente). Inmunofluorescencia con depósitos granulares típicos de inmunoglobulinas y complemento a lo largo de la MBG.
Clínica: inicio repentino con síndrome nefrótico florido en la mayoría, sin antecedente identificable; la proteinuria persiste en >60% de los casos, pero solo ~40% desarrolla insuficiencia renal en 2-20 años; otro 10-30% tiene un curso benigno con remisión parcial o completa.
6. Glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP)
Alteraciones de la MBG y del mesangio, con proliferación de células glomerulares; representa el 5-10% de todos los síndromes nefróticos idiopáticos en niños y adultos. La GNMP tipo I puede deberse a depósito de inmunocomplejos circulantes o a formación in situ sobre un antígeno "plantado" no identificado.
7. Glomerulonefritis postinfecciosa (postestreptocócica) aguda
Producida por el depósito glomerular de inmunocomplejos, con proliferación y lesión de las células glomerulares e infiltración leucocitaria (sobre todo neutrofílica). El caso típico ocurre en un niño 1-4 semanas después de recuperarse de una infección por estreptococo del grupo A (solo cepas "nefritógenas" específicas la producen), habitualmente faríngea o cutánea.
Patogenia: enfermedad por inmunocomplejos con daño mediado principalmente por activación del complemento por la vía clásica — de ahí la hipocomplementemia característica junto con depósitos granulares de IgG y complemento en la MBG.
Trampa de examen: el síndrome nefrótico y el síndrome nefrítico no son mutuamente excluyentes ni categorías rígidas — una misma glomerulopatía (por ejemplo, la GNMP) puede presentarse con un cuadro mixto de proteinuria masiva y hematuria/hipertensión. La dicotomía nefrótico/nefrítico es una herramienta clínica orientadora, no una clasificación histopatológica exhaustiva.
8. Puntos clave
- Síndrome nefrótico: proteinuria ≥3,5 g/día, hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia/lipiduria. Síndrome nefrítico: hematuria, proteinuria subnefrótica, azoemia, HTA.
- Inmunocomplejos circulantes → patrón granular; anti-MBG (Goodpasture) → patrón lineal en inmunofluorescencia.
- Cambios mínimos: causa más frecuente de síndrome nefrótico infantil, glomérulo normal en MO, borrado de pedicelos en ME, responde a corticoides.
- GEFS: esclerosis focal/segmentaria, lesión podocitaria iniciadora, asociada a VIH/heroína/recidiva postrasplante.
- Nefropatía membranosa: depósitos subepiteliales, anti-PLA2R, adultos 30-60 años, curso indolente.
- GN postestreptocócica: 1-4 semanas post-faringitis/piodermitis estreptocócica, hipocomplementemia, depósitos granulares de IgG/complemento.