1. Insuficiencia hepática aguda y crónica
Los hepatocitos dañados pueden mostrar cambios reversibles (acumulación de grasa, colestasis) antes de morir por necrosis o apoptosis. La necrosis confluente comienza como pérdida de hepatocitos alrededor de la vena central y, con mayor gravedad, forma "puentes" entre venas centrales y espacios porta, o entre espacios porta adyacentes.
| Insuficiencia hepática aguda | Insuficiencia hepática crónica (cirrosis) | |
|---|---|---|
| Definición | Enfermedad hepática que produce encefalopatía antes de 6 meses del diagnóstico inicial | Transformación difusa del hígado en nódulos parenquimatosos regenerativos rodeados de bandas fibrosas |
| Morfología | Hígado pequeño, encogido por pérdida de parénquima; grandes zonas de destrucción rodeando islotes de hepatocitos en regeneración; prácticamente sin cicatriz (por la naturaleza aguda) | Nódulos evidentes a simple vista y al microscopio; tamaño nodular, patrón de cicatrización y grado de pérdida parenquimatosa variables entre enfermedades e individuos |
| Causas principales | — | Hepatitis B crónica, hepatitis C crónica, hepatopatía grasa no alcohólica (HGNA), hepatopatía alcohólica |
| Clínica | Náuseas, vómitos, ictericia, astenia → encefalopatía grave, coagulopatía, hipertensión portal con ascitis | ~40% asintomático hasta fases avanzadas; anorexia, pérdida de peso, debilidad; prurito por ictericia crónica; hiperestrogenemia masculina (eritema palmar, arañas vasculares, ginecomastia) |
Tres complicaciones acompañan a la insuficiencia hepática en ambas formas: la encefalopatía hepática (espectro de alteración de conciencia, de anomalías conductuales sutiles a coma), la coagulopatía (el hígado sintetiza varios factores de coagulación, cuya deficiencia facilita hematomas y hemorragias) y la hipertensión portal (por obstrucción prehepática, intrahepática o poshepática al flujo venoso portal). El síndrome hepatorrenal es una insuficiencia renal funcional sin causa intrínseca renal, por retención de sodio, alteración de la excreción de agua libre y menor perfusión/filtrado glomerular.
En la cirrosis, la regresión de la fibrosis puede seguir a la remisión de la enfermedad de base: las cicatrices se adelgazan y fragmentan, y los nódulos de parénquima regenerado se unen en islotes mayores — todo hígado cirrótico muestra elementos simultáneos de progresión y regresión, según la gravedad y persistencia de la enfermedad subyacente. La mayoría de las hepatopatías crónicas predispone al carcinoma hepatocelular.
2. Hepatitis viral
"Hepatitis" se aplica tanto a los virus hepatótropos (VHA, VHB, VHC, VHD, VHE) como al patrón de lesión hepática aguda/crónica producido por virus no hepatótropos (VEB, CMV, fiebre amarilla), reacciones autoinmunitarias, fármacos y toxinas.
| Virus | Características |
|---|---|
| VHA | Infección benigna autolimitada; no produce hepatitis crónica; rara vez fulminante (~0,1%); incubación 3-6 semanas; sin estado de portador; endémico en zonas con higiene deficiente |
| VHB | Resultado variable: hepatitis aguda con eliminación viral, hepatitis crónica no progresiva, enfermedad crónica progresiva a cirrosis, hepatitis fulminante con necrosis masiva, o portador "sano" asintomático |
| VHC | Principal causa de hepatopatía crónica a nivel mundial; notorio por producir infecciones crónicas; factores de riesgo: drogas IV, múltiples parejas sexuales, cirugía reciente, punción con aguja, exposición ocupacional sanitaria |
| VHD | Virus ARN único ("agente delta"), dependiente del VHB para su ciclo vital |
| VHE | Transmisión entérica (agua); infección autolimitada en adultos jóvenes/medios; zoonosis con reservorios animales (monos, gatos, cerdos, perros) |
El VHA y el VHE no causan hepatitis crónica; solo una minoría de adultos infectados por VHB desarrolla hepatitis crónica, mientras que el VHC es notorio por cronificar. La hepatitis fulminante es inusual y se ve sobre todo con VHA, VHB o VHD.
3. Hepatitis autoinmunitaria
Hepatitis crónica progresiva con las características generales de toda enfermedad autoinmunitaria: predisposición genética, asociación a otras enfermedades autoinmunitarias, autoanticuerpos circulantes, y respuesta a la inmunodepresión.
| Tipo | Edad | Autoanticuerpos |
|---|---|---|
| Tipo 1 | Mediana edad y mayores | Antinucleares (ANA), antiactina de músculo liso (SMA), antimitocondriales (AMA), anti-SLA/LP |
| Tipo 2 | Niños y adolescentes | Antimicrosoma hepático-renal 1, anticitosol hepático 1 |
Morfológicamente se caracteriza por necrosis e inflamación (hepatitis de interfase extensa, necrosis confluente perivenular o en puente), con predominio de células plasmáticas en el infiltrado mononuclear, y formación de "rosetas" de hepatocitos en áreas de intensa actividad.
4. Hepatopatía grasa alcohólica y no alcohólica
Los cambios morfológicos de la hepatopatía alcohólica y la HGNA son indistinguibles; ambas siguen la misma secuencia de tres alteraciones: esteatosis (cambio graso), hepatitis (alcohólica o esteatohepatitis) y fibrosis.
La acumulación de grasa hepatocelular comienza en los hepatocitos centrolobulillares, con gotículas que van de pequeñas (microvesiculares) a grandes (macrovesiculares, desplazando el núcleo), extendiéndose progresivamente hacia la región media del lobulillo y luego a la periportal.
El alcohol causa más del 60% de las hepatopatías crónicas en países occidentales y el 40-50% de las muertes por cirrosis. La ingestión a corto plazo de hasta 80 g/día de etanol produce cambios leves reversibles (hígado graso); el consumo crónico de 40-80 g/día es un factor de riesgo límite para lesión grave. La lesión se atribuye a productos tóxicos intermedios: el acetaldehído induce peroxidación lipídica y forma aductos acetaldehído-proteína que alteran el citoesqueleto y la membrana; el alcohol afecta directamente la función mitocondrial y la fluidez de membrana; y las especies reactivas de oxígeno generadas durante su oxidación dañan membranas y proteínas.
5. Hepatopatías metabólicas hereditarias
| Entidad | Mecanismo |
|---|---|
| Hemocromatosis | Absorción excesiva de hierro (sobre todo hereditaria), depositado en hígado, páncreas, corazón, articulaciones y órganos endocrinos; la enfermedad suele iniciarse tras acumularse ~20 g de hierro almacenado. Mecanismos de lesión: peroxidación lipídica catalizada por hierro con activación de células estrelladas hepáticas (fibrogénesis), y daño oxidativo del ADN que predispone al CHC. El daño en células que no mueren es reversible con la retirada del exceso de hierro |
| Déficit de α1-antitripsina | Autosómico recesivo; mutaciones que provocan plegado inadecuado de la α1AT, cuya función normal es inhibir proteasas del neutrófilo (elastasa, catepsina G, proteinasa 3) liberadas en zonas inflamadas — su ausencia permite daño tisular no controlado, tanto hepático (acumulación de proteína mal plegada en el hepatocito) como pulmonar (enfisema panacinar, ver capítulo VII.1) |
6. Síndromes colestásicos
La bilis cumple dos funciones: emulsificar grasas dietarias mediante sales biliares, y eliminar bilirrubina, exceso de colesterol y xenobióticos no excretables por vía renal. La ictericia neonatal fisiológica ocurre porque la maquinaria de conjugación/excreción de bilirrubina no madura hasta ~2 semanas de vida, produciendo hiperbilirrubinemia no conjugada leve y transitoria en casi todos los recién nacidos.
La colestasis se debe a obstrucción extra/intrahepática de la vía biliar o a defectos en la secreción hepatocelular de bilis: ictericia, prurito, xantomas cutáneos, y malabsorción con déficit de vitaminas liposolubles (A, D, K). Hallazgo de laboratorio característico: elevación de fosfatasa alcalina y GGT.
La causa más frecuente de obstrucción biliar en adultos es la colelitiasis extrahepática, seguida de obstrucciones malignas y estenosis posquirúrgicas; en niños, la atresia biliar, la fibrosis quística y los quistes del colédoco. La colangitis ascendente (infección bacteriana secundaria del árbol biliar, por coliformes y enterococos) cursa con fiebre, escalofríos, dolor abdominal e ictericia; su forma más grave es la colangitis supurativa. La colestasis neonatal (hiperbilirrubinemia conjugada prolongada, a diferencia de la ictericia fisiológica) afecta a 1 de cada 2.500 nacidos vivos, principalmente por atresia biliar o "hepatitis neonatal".
| Colangitis biliar primaria (CBP) | Colangitis esclerosante primaria (CEP) | |
|---|---|---|
| Vía afectada | Vías biliares intrahepáticas de tamaño mediano y pequeño | Vías biliares intra y extrahepáticas |
| Patrón | Destrucción inflamatoria no supurativa | Inflamación y fibrosis obliterante, con dilatación de segmentos conservados — patrón "arrosariado" radiológico |
| Epidemiología | Mujeres de mediana edad (6:1), pico 40-50 años | Asociación con colitis ulcerosa; familiares de primer grado con mayor riesgo |
| Marcador | Anticuerpos antimitocondriales (90-95%) | Autoanticuerpos inespecíficos, asociación a HLA-B8 |
| Presentación | Con frecuencia asintomática (hallazgo de FA elevada); luego astenia y prurito crecientes | Variable, con progresión a estenosis biliares irregulares |
¿Por qué la CBP y la CEP, ambas "colangiopatías autoinmunitarias", se estudian como entidades tan diferenciadas si comparten el mecanismo general (lesión inmune de la vía biliar)? Porque el calibre de la vía afectada determina tanto la morfología como la utilidad de las pruebas diagnósticas: la CBP ataca selectivamente los conductillos intrahepáticos pequeños y medianos, generando anticuerpos antimitocondriales altamente específicos (presentes en 90-95% de los casos) que permiten un diagnóstico serológico casi definitivo. La CEP, en cambio, afecta el árbol biliar de mayor calibre, intra y extrahepático, produciendo estenosis y dilataciones visibles en la colangiografía (el patrón "arrosariado") pero sin un autoanticuerpo único tan característico — su diagnóstico depende más de la imagen que de la serología. Esta diferencia de calibre también explica por qué la CEP, pero no la CBP, se asocia fuertemente a la colitis ulcerosa y comparte el mismo trasfondo inmunogenético que la enfermedad inflamatoria intestinal (ver capítulo VIII.2).
7. Trastornos circulatorios hepáticos
Se agrupan según afecten el flujo de entrada, interno o de salida. Los infartos hepáticos son infrecuentes gracias al doble riego (portal + arterial); la trombosis de una rama intrahepática de la arteria hepática (embolia, neoplasia, panarteritis nudosa) puede producir un infarto pálido o hemorrágico. La obstrucción del flujo de salida venoso en ramas pequeñas produce el síndrome de obstrucción sinusoidal; la obstrucción de dos o más venas hepáticas principales produce el síndrome de Budd-Chiari (hepatomegalia, dolor, ascitis). La congestión pasiva y la necrosis centrolobulillar (ver capítulo V.1) representan un espectro morfológico continuo, frecuente en la necropsia por el elemento de fracaso circulatorio preterminal presente en casi toda muerte no traumática.
8. Nódulos y tumores hepáticos
| Lesión | Naturaleza |
|---|---|
| Hiperplasia nodular focal | Nódulos hiperplásicos (no neoplásicos) en hígado no cirrótico, por alteraciones locales del flujo sanguíneo (malformaciones AV, obliteración de ramas portales con aumento compensador del flujo arterial); cicatriz central grisácea con tabiques fibrosos radiados |
| Hemangioma cavernoso | Tumor hepático benigno más frecuente; su relevancia clínica principal es la necesidad de distinguirlo de metástasis por imagen |
| Adenoma hepatocelular | Neoplasia benigna de hepatocitos; síntoma más frecuente: dolor (por presión capsular o necrosis hemorrágica); riesgo de rotura con hemorragia intraabdominal grave |
| Carcinoma hepatocelular (CHC) | ~5,4% de todos los cánceres globalmente; la enfermedad hepática crónica es el marco más frecuente de aparición (progresa en paralelo con la cirrosis, sin que esta sea estrictamente necesaria); factores principales: VHB, VHC, aflatoxina, alcohol; fuerte propensión a invadir canales vasculares |
| Colangiocarcinoma | Segundo tumor maligno primario hepático más frecuente tras el CHC; surge de las vías biliares intra o extrahepáticas |
Trampa de examen: el CHC no requiere cirrosis establecida para desarrollarse (aunque suele coexistir con ella) — la progresión a cirrosis y a cáncer hepatocelular ocurre en paralelo durante años o décadas de enfermedad hepática crónica, no en secuencia estricta cirrosis→cáncer. Es un matiz frecuentemente mal enunciado en resúmenes.
9. Puntos clave
- Insuficiencia hepática aguda (encefalopatía antes de 6 meses, necrosis masiva sin cicatriz) vs. crónica/cirrosis (nódulos regenerativos + bandas fibrosas, causas dominantes: VHB/VHC/HGNA/alcohol).
- VHA y VHE no cronifican; VHB variable; VHC cronifica notoriamente; VHD depende del VHB.
- Hepatitis autoinmune tipo 1 (ANA/SMA/AMA, adultos) vs. tipo 2 (anti-LKM1, niños); predominio de células plasmáticas.
- Hepatopatía grasa (alcohólica/HGNA, indistinguibles histológicamente): esteatosis centrolobulillar → hepatitis → fibrosis/cirrosis.
- Hemocromatosis (Fe, fibrogénesis + daño de ADN) y déficit de α1-antitripsina (proteína mal plegada, doble afectación hepática y pulmonar).
- CBP (conductillos pequeños, AMA+, mujeres de mediana edad) vs. CEP (vía de mayor calibre, "arrosariado", asociada a colitis ulcerosa).
- Budd-Chiari: obstrucción de ≥2 venas hepáticas principales → hepatomegalia + dolor + ascitis.
- CHC: progresa en paralelo con la cirrosis (no siempre posterior a ella); colangiocarcinoma es el segundo tumor primario hepático más frecuente.