1. Mecanismos generales de daño tisular por microorganismos
Los agentes infecciosos lesionan al huésped por vías que se agrupan en cuatro categorías, muchas veces combinadas:
- Contacto o entrada directa en las células, con posterior destrucción celular directa (efecto citopático, replicación intracelular).
- Liberación de endotoxinas o exotoxinas que dañan células a distancia del foco de infección o alteran funciones fisiológicas (ejemplo: exotoxina diftérica, que bloquea la síntesis proteica).
- Inducción de respuestas inmunitarias del huésped que, aunque destinadas a eliminar al agente, terminan lesionando el tejido propio (hipersensibilidad tipo IV frente a antígenos micobacterianos, complejos inmunes en hepatitis viral, ver capítulo II.1).
- Transformación celular maligna asociada a infección viral crónica (VPH, VHB/VHC, VEB — ver capítulo III.2).
Según el tipo de respuesta inflamatoria predominante, las infecciones se clasifican morfológicamente en supurativas/piógenas (bacterias piógenas — neutrófilos), granulomatosas crónicas (patógenos intracelulares de crecimiento lento que resisten la fagocitosis — micobacterias, hongos), citopáticas-citoproliferativas (virus, con necrosis celular directa o formación de cuerpos de inclusión) y necrosantes (destrucción tisular extensa sin patrón supurativo claro — algunas infecciones virales fulminantes, amebiasis).
2. Tuberculosis: agente, transmisión y magnitud del problema
La tuberculosis (TB) es una enfermedad infectocontagiosa granulomatosa crónica producida por Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch), que se localiza preferentemente en el pulmón aunque puede afectar cualquier órgano. Se transmite de persona a persona por inhalación de aerosoles (gotas de Flügge) eliminados por el enfermo al toser, estornudar o hablar.
Es la segunda causa de muerte por enfermedad infecciosa en el mundo, después del VIH; se estima que un tercio de la población mundial está infectada por el bacilo. El riesgo de contagio depende de la localización de la TB (mayor en la pulmonar/laríngea), de la baciloscopía del caso índice (mayor transmisión si es positiva — hasta 50% de los contactos cercanos se infectan, frente a solo 6% si es negativa), la duración/frecuencia del contacto, la ventilación del ambiente y las condiciones del huésped expuesto (nutrición, comorbilidades).
3. Patogenia: de la primoinfección a la enfermedad
La inhalación de M. tuberculosis hasta los alvéolos, en el primer contacto de un individuo con el bacilo, desencadena la primoinfección tuberculosa: una respuesta tisular e inmunológica inicial. Si la infección se propaga por vía linfática intrapulmonar hacia los ganglios paratraqueales o mediastínicos, se constituye el complejo bipolar (foco pulmonar + adenopatía satélite) — el equivalente clínico-patológico del clásico complejo de Ghon (foco parenquimatoso subpleural + linfadenitis hiliar caseificante).
La mayoría de las personas infectadas controla al bacilo mediante inmunidad mediada por células (hipersensibilidad tipo IV) y no desarrolla enfermedad activa, quedando la infección latente. Si fracasan los mecanismos inmunitarios, se desarrolla la TB primaria, que puede presentarse como forma neumoganglionar sin complicaciones, con progresión/complicación de la lesión pulmonar, o con diseminación extrapulmonar. Entre quienes enferman, el 80% lo hace dentro de los dos primeros años posteriores a la primoinfección. La reactivación de un foco latente años después —favorecida por inmunosupresión, edad avanzada, desnutrición, VIH o diabetes— constituye la TB secundaria o de reactivación, que característicamente se localiza en los segmentos apicales posteriores de los lóbulos superiores (mayor tensión de oxígeno) y con más frecuencia cavita, por la respuesta inmune ya sensibilizada que genera necrosis caseosa más extensa.
¿Por qué la TB primaria y la TB secundaria tienen distribuciones anatómicas y comportamientos tan distintos si el agente es el mismo? La diferencia no está en el bacilo sino en el estado inmunológico del huésped en el momento de la lesión. En la primoinfección, el sistema inmune todavía no conoce a M. tuberculosis: el bacilo se disemina inicialmente sin restricción por cualquier zona del pulmón (frecuentemente zonas medias/basales, de mayor ventilación) hasta que se monta la respuesta de hipersensibilidad tipo IV, que contiene la infección en un granuloma (complejo de Ghon). En la reactivación, el huésped ya está sensibilizado: la respuesta inmune es inmediata pero también más destructiva, y se concentra preferentemente en los vértices pulmonares por su mayor tensión de oxígeno (el bacilo es aerobio estricto) — de ahí la cavitación apical característica de la TB secundaria, ausente en la forma primaria no complicada.
4. Diagnóstico
El diagnóstico de certeza requiere identificar el bacilo en secreciones o tejidos. Las técnicas disponibles son bacteriología, radiología, prueba tuberculínica e histopatología:
- Baciloscopía (BAAR en esputo): técnica de confirmación más práctica y rápida; confirma 65-80% de los casos pulmonares en adultos. La observación de bacilos ácido-alcohol resistentes en esputo es diagnóstica de TB en más del 99% de los casos sin asociación a VIH.
- Cultivo: mayor sensibilidad que la baciloscopía (permite detectar bacilos en escasa cantidad); indispensable en sospecha de TB extrapulmonar (lesiones paucibacilares), en niños, inmunocomprometidos y para el estudio de sensibilidad a fármacos. Sumado a la baciloscopía, incrementa la confirmación diagnóstica en 15-20%.
- Histopatología: hallazgo del granuloma caseificante (ver capítulo II.3) en material de biopsia.
La tuberculosis extrapulmonar representa 15-20% de todas las formas de TB (proporción mayor en la coinfección con VIH); las localizaciones más frecuentes son pleural y ganglionar, seguidas de genitourinaria, osteoarticular y gastrointestinal. Al tener poblaciones bacterianas escasas, su confirmación bacteriológica es más difícil (20-80% según localización) y depende más del cultivo y la histopatología que la forma pulmonar.
5. Patrones de lesión viral
Los virus dañan la célula huésped por mecanismos característicos según su ciclo replicativo:
- Efecto citopático directo: la replicación viral interrumpe la síntesis de macromoléculas propias de la célula, causando su muerte (ejemplo: poliovirus en neuronas motoras).
- Formación de cuerpos de inclusión: agregados de proteínas virales o de partículas virales completas, visibles por microscopía óptica y de valor diagnóstico (cuerpos de Negri en la rabia, células en "ojo de búho" del citomegalovirus).
- Fusión celular y formación de sincitios: algunos virus (VSR, herpesvirus, VIH) inducen la fusión de membranas de células adyacentes, generando células gigantes multinucleadas.
- Transformación celular: integración del genoma viral con activación de oncogenes o inactivación de supresores tumorales (ver capítulo III.2).
6. Patrones de lesión parasitaria
Los parásitos (protozoos y helmintos) producen lesión por mecanismos propios de su biología: invasión y destrucción tisular directa (trofozoítos de Entamoeba histolytica en la mucosa colónica, con úlceras "en botón de camisa"), obstrucción mecánica de conductos o vasos (helmintos adultos en la luz intestinal o biliar, microfilarias en vasos linfáticos), y reacción inflamatoria granulomatosa/eosinofílica intensa frente a huevos o larvas enquistadas en tejidos (esquistosomiasis, triquinosis, hidatidosis) — con eosinofilia periférica como hallazgo hematológico característico de la infección por helmintos tisulares.
Para recordar: la eosinofilia periférica marcada en un paciente con antecedente epidemiológico compatible orienta fuertemente hacia parasitosis por helmintos (no por protozoos, que rara vez la producen) — un dato clásico de examen para diferenciar ambos grupos de parásitos.
7. Puntos clave
- Los microorganismos dañan al huésped por invasión/destrucción directa, toxinas, respuesta inmune del huésped contra el propio tejido, o transformación celular maligna (esta última asociada a virus oncogénicos).
- TB primaria: primoinfección, complejo de Ghon/complejo bipolar, distribución variable, la mayoría controla la infección (latencia).
- TB secundaria (reactivación): favorecida por inmunosupresión; localización apical posterior, mayor tendencia a la cavitación por respuesta inmune ya sensibilizada.
- Diagnóstico: baciloscopía (rápida, 65-80% de sensibilidad en TB pulmonar), cultivo (mayor sensibilidad, esencial en formas paucibacilares/extrapulmonares), histopatología (granuloma caseificante).
- Virus: efecto citopático directo, cuerpos de inclusión, sincitios, transformación oncogénica.
- Parásitos: invasión/destrucción directa, obstrucción mecánica, reacción granulomatosa/eosinofílica frente a formas enquistadas — eosinofilia periférica como marcador clásico de helmintiasis tisular.