1. Concepto y mecanismos de autoinmunidad
Una enfermedad autoinmune requiere tres criterios: presencia de una reacción inmunitaria específica contra un antígeno propio, evidencia de que esa reacción no es secundaria a un daño tisular previo, y ausencia de otra causa definida. Se desarrolla por la convergencia de genes de susceptibilidad (predisposición heredada — alelos HLA que podrían alterar la selección negativa tímica, aunque casi siempre en patrones multigénicos complejos), desencadenantes ambientales/infecciones y la consiguiente activación de linfocitos autorreactivos.
Mecanismos por los que una infección puede desencadenar autoinmunidad:
- Activación de coestimuladores en la célula presentadora de antígeno, que rompe la anergia de linfocitos T específicos para antígenos propios.
- Mimetismo molecular: microorganismos que expresan antígenos con secuencias similares a antígenos propios activan linfocitos que luego reaccionan de forma cruzada contra tejido propio (ejemplo clásico: fiebre reumática tras faringitis estreptocócica).
- Superantígenos (exotoxinas estafilocócicas/estreptocócicas): activan linfocitos T sin necesidad de procesamiento antigénico normal, uniéndose directamente al CMH II, con liberación masiva de citocinas.
Características generales compartidas: tendencia a la cronicidad, curso con remisiones y recaídas, y daño progresivo. Se clasifican en órgano-específicas (tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves, diabetes mellitus tipo 1, gastritis atrófica autoinmune, esclerosis múltiple) y sistémicas (LES, artritis reumatoidea, esclerodermia, poliarteritis nodosa).
2. Lupus eritematoso sistémico
Enfermedad autoinmune multisistémica caracterizada por una gran variedad de autoanticuerpos, en particular los anticuerpos antinucleares (ANA) — detectados por inmunofluorescencia indirecta. Cuatro categorías de ANA: contra ADN, contra histonas, contra proteínas no histonas unidas a ARN, contra antígenos nucleolares.
Etiopatogenia: fracaso de la autotolerancia de linfocitos B, con activación de linfocitos T helper específicos contra nucleosomas; factores ambientales (radiación UV, fármacos como hidralazina/procainamida — lupus inducido por fármacos, infecciones virales) que aumentan la exposición de antígenos nucleares y la apoptosis; deficiencias hereditarias de componentes del complemento predisponen al LES por defecto en la eliminación de células apoptóticas.
Mecanismos de lesión tisular: la mayoría de las lesiones sistémicas se deben a inmunocomplejos (HS III) depositados en glomérulos y vasos pequeños; distintos autoanticuerpos específicos median citopenias por HS II (opsonización/lisis de eritrocitos, leucocitos, plaquetas); el síndrome antifosfolipídico asociado produce trombosis venosas/arteriales, con abortos espontáneos repetidos e isquemia focal cerebral/ocular.
| Clase (OMS) | Nefritis lúpica | Hallazgo |
|---|---|---|
| I | Mesangial mínima | Depósitos mesangiales, sin cambios en microscopía óptica |
| II | Proliferativa mesangial | Proliferación de células mesangiales, sin afectación capilar |
| III | Focal | <50% de glomérulos afectados; necrosis fibrinoide, semilunas |
| IV | Difusa (más frecuente y grave) | ≥50% de glomérulos afectados, lesiones similares a clase III pero más extensas |
| V | Membranosa | Engrosamiento difuso de paredes capilares (depósito subepitelial) → síndrome nefrótico |
| VI | Esclerosante avanzada | >90% de glomérulos esclerosados — nefropatía terminal |
Otras lesiones características: vasculitis necrosante con necrosis fibrinoide de la pared vascular; en piel, eritema malar en "alas de mariposa" con degeneración vacuolar de la capa basal epidérmica; pancarditis (pericarditis en "pan y mantequilla", endocarditis de Libman-Sacks con vegetaciones valvulares, miocarditis); fibrosis pulmonar intersticial.
Criterios diagnósticos: se requieren 4 o más criterios (simultáneos o seriados) — típicamente combinación de exantema malar, fotosensibilidad, fiebre, artritis sin deformidad, dolor torácico pleurítico, hallazgos urinarios anormales, en una mujer joven. Causa más frecuente de muerte: insuficiencia renal e infecciones (por la propia enfermedad y por la inmunosupresión terapéutica).
3. Artritis reumatoidea y esclerodermia
Artritis reumatoidea: enfermedad autoinmune multisistémica que afecta primariamente la membrana sinovial. Mecanismo: activación de linfocitos T helper → activación de linfocitos B con producción de factor reumatoide (anticuerpo contra la porción Fc de la IgG propia) → complejos Ag-Ac se acumulan en la membrana sinovial → liberación de citocinas → las células sinoviales liberan enzimas que degradan la matriz del cartílago articular. Curso clínico: comienzo insidioso, artritis poliarticular simétrica con rigidez matutina, inicia en articulaciones pequeñas (manos, muñecas, pies, tobillos), evoluciona en 10-15 años hacia destrucción articular. Manifestaciones extraarticulares: nódulos reumatoides (piel, pulmón, bazo, corazón), vasculitis.
Trampa de examen — AR vs. fiebre reumática: ambas pueden dar artritis, pero la fiebre reumática produce una poliartritis migratoria, asimétrica y sin secuelas (seguida de pancarditis), mientras que la AR es poliarticular, simétrica y con destrucción progresiva. Los nódulos reumatoides y la artritis erosiva de manos son criterios de AR, no de fiebre reumática.
Esclerodermia: lesión progresiva y generalizada de vasos sanguíneos con fibrosis intersticial difusa de piel y otros órganos. Autoanticuerpo más específico: anti-Scl-70 (anti-topoisomerasa I); también anticuerpo anticentromérico. Patogenia: activación de linfocitos T/B → factores de crecimiento y citocinas → lesión endotelial y trombosis → isquemia → activación de fibroblastos → fibrosis. Afectación cutánea: atrofia dérmica distal (dedos), infiltrado de LT CD4⁺, colágeno compacto aumentado. Digestiva (90% de los pacientes, más frecuente esofágica: atrofia y sustitución fibrosa de la capa muscular → disfagia). Renal: proliferación concéntrica de paredes vasculares → hipertensión maligna. Pulmonar: fibrosis intersticial.
Síndrome de CREST (forma limitada de esclerodermia): Calcinosis, fenómeno de Raynaud (precede los síntomas hasta en el 70% de los casos), alteración de la motilidad Esofágica, eSclerodactilia, Telangiectasias. Curso más benigno que la forma difusa.
4. Vasculitis autoinmunes
| Vasculitis | Vaso comprometido | Rasgo distintivo |
|---|---|---|
| Panarteritis nodosa (PAN) | Arterias de mediano/pequeño calibre | Necrosis fibrinoide transparietal segmentaria, sin glomerulonefritis por inmunocomplejos |
| Granulomatosis de Wegener | Vasos pequeños respiratorios y renales | Granulomas necrosantes en vía respiratoria + glomerulonefritis necrotizante focal |
| Arteritis de Takayasu ("enfermedad sin pulso") | Arterias de gran calibre (aorta y ramas) | Arteritis granulomatosa transparietal con engrosamiento fibroso y disminución de la luz — pulsos disminuidos/ausentes |
| Enfermedad de Kawasaki | Arterias de mediano calibre, coronarias | Lactantes/niños <4 años, síndrome ganglionar mucocutáneo (eritema, erosión oral/conjuntival, edema de manos/pies, exantema descamativo, adenopatías cervicales) — proceso agudo, autolimitado |
5. Inmunodeficiencias y rechazo de trasplante
Las inmunodeficiencias primarias son defectos genéticos de algún componente del sistema inmune (agammaglobulinemia de Bruton — déficit de linfocitos B maduros; inmunodeficiencia combinada grave — falla de linfocitos T y B; síndrome de DiGeorge — hipoplasia tímica y déficit de linfocitos T; déficits del complemento). Las secundarias son adquiridas (VIH/SIDA, inmunosupresión terapéutica, desnutrición, neoplasias hematológicas).
Inmunopatología del trasplante: el rechazo huésped contra injerto ocurre cuando el sistema inmune del receptor reconoce antígenos de histocompatibilidad extraños del órgano trasplantado (hiperagudo, agudo o crónico según el mecanismo y el tiempo). La enfermedad injerto contra huésped (EICH) es la situación inversa: linfocitos T inmunocompetentes del injerto (típicamente en trasplante de médula ósea) atacan los tejidos del receptor inmunocomprometido — piel, hígado y tubo digestivo son los blancos característicos.
6. Puntos clave
- La autoinmunidad requiere susceptibilidad genética + desencadenante ambiental/infeccioso (mimetismo molecular, superantígenos, ruptura de anergia).
- El LES combina lesión por inmunocomplejos (HS III, glomérulo/vasos) y por autoanticuerpos específicos (HS II, citopenias); la clase IV de nefritis lúpica es la más frecuente y grave.
- AR (simétrica, destructiva, factor reumatoide) se distingue de fiebre reumática (migratoria, sin secuelas articulares, pancarditis) pese a que ambas dan artritis.
- Esclerodermia = fibrosis generalizada por daño vascular + activación fibroblástica; CREST es su forma limitada y más benigna.
- Las vasculitis autoinmunes se distinguen por el calibre del vaso afectado: PAN (mediano/pequeño), Wegener (pequeño, respiratorio/renal), Takayasu (grande), Kawasaki (mediano, coronario, pediátrico).
- EICH (injerto ataca al huésped) es conceptualmente lo opuesto al rechazo de trasplante (huésped ataca al injerto).