1. Cambios morfológicos de la necrosis
La necrosis es la muerte celular acompañada de pérdida de la integridad de membrana y liberación del contenido celular al intersticio, con la consiguiente reacción inflamatoria — a diferencia de la apoptosis. Cambios citoplasmáticos y nucleares:
- ↑Eosinofilia citoplasmática: por pérdida del ARN basófilo y desnaturalización proteica que expone más grupos capaces de unir eosina.
- Figuras de mielina: restos de membranas celulares y organelas dañadas que se enrollan sobre sí mismas formando estructuras laminares (fosfolípidos), visibles tanto en lesión reversible avanzada como en necrosis.
- Cambios nucleares (secuencia progresiva):
- Picnosis: condensación de la cromatina en una masa basófila retraída y densa.
- Cariorrexis: fragmentación del núcleo picnótico en múltiples fragmentos.
- Cariólisis: disolución de la cromatina por acción de las DNasas/RNasas — el núcleo pierde su basofilia y se desvanece.
2. Patrones de necrosis
| Tipo | Mecanismo/aspecto | Ejemplo típico |
|---|---|---|
| Necrosis de coagulación | La arquitectura tisular básica se preserva varios días ("sombras celulares" — se conserva el contorno celular pese a la muerte); la desnaturalización proteica supera a la proteólisis enzimática | Infarto renal, infarto agudo de miocardio (fibras onduladas, infiltrado neutrofílico denso) |
| Necrosis licuefactiva | Predomina la digestión enzimática — el tejido se transforma en una masa viscosa/líquida | Abscesos, infarto cerebral |
| Necrosis caseosa | Combina coagulativa y licuefactiva — aspecto macroscópico "como queso", friable | Tuberculosis y otras granulomatosis (ver Parte II.3) |
| Necrosis grasa (esteatonecrosis) | Liberación de lipasas que licuan el tejido adiposo, con formación de jabones cálcicos (saponificación) | Pancreatitis aguda (ver Parte VIII.4) |
| Necrosis fibrinoide | Depósito de material proteico homogéneo, intensamente eosinófilo, en paredes vasculares | Vasculitis, hipertensión maligna (ver Parte V.2) |
| Gangrena | Necrosis (habitualmente coagulativa) de una extremidad por isquemia — "seca" si permanece estéril, "húmeda" si se sobreinfecta con bacterias (component licuefactivo agregado) | Isquemia de miembros inferiores |
3. Infarto: tipos y ejemplos por órgano
El infarto es un área de necrosis isquémica por oclusión arterial o venosa. Se clasifica por color según el contenido hemático del tejido necrótico:
- Infarto blanco (anémico): en órganos sólidos con circulación terminal única (riñón, bazo, corazón) — la oclusión arterial impide el ingreso de sangre al área, que queda pálida. El infarto renal y el infarto de miocardio son ejemplos de necrosis de coagulación clásica.
- Infarto rojo (hemorrágico): en tejidos con doble circulación o circulación colateral abundante (pulmón), en órganos laxos (donde la sangre puede acumularse), o cuando hay reperfusión tras la oclusión — los alvéolos se llenan de sangre mientras los septos se necrosan.
Infarto placentario: área extensa de necrosis isquémica de la decidua, con marcada eosinofilia y depósito de fibrina — relevante en patología obstétrica por insuficiencia placentaria.
El infarto de miocardio evoluciona morfológicamente en el tiempo: fase aguda (necrosis de coagulación con fibras onduladas e infiltrado neutrofílico) → fase de organización → fibrosis (visible con tinción de Masson) en el infarto evolucionado/cicatrizado.
4. Apoptosis
Muerte celular programada, activa y dependiente de energía, sin ruptura de membrana ni reacción inflamatoria asociada — la célula se "empaqueta" en fragmentos (cuerpos apoptóticos) que son fagocitados limpiamente.
| Apoptosis | Necrosis | |
|---|---|---|
| Tamaño celular | ↓ (retracción) | ↑ (tumefacción) |
| Núcleo | Condensación de cromatina (picnosis), fragmentación en cuerpos apoptóticos | Picnosis → cariorrexis → cariólisis |
| Membrana citoplasmática | Íntegra hasta el final (forma cuerpos apoptóticos delimitados por membrana) | Pérdida temprana de integridad |
| Inflamación | Ausente | Presente (característica definitoria) |
| ADN | Fragmentación internucleosomal ordenada | Degradación al azar |
| Tipo de proceso | Fisiológico y patológico | Siempre patológico |
Vía intrínseca (mitocondrial): activada por daño al ADN, estrés del retículo, privación de factores de crecimiento — el equilibrio entre proteínas Bcl-2 (antiapoptótica) y Bax (proapoptótica) determina la permeabilización de la membrana mitocondrial externa y la liberación de citocromo c, que activa la cascada de caspasas. Vía extrínseca: activada por receptores de muerte de superficie (Fas/FasL, TNF) que reclutan directamente caspasas iniciadoras. Ambas convergen en la activación de caspasas ejecutoras, que desmantelan la célula de forma ordenada.
Bcl-2 como blanco terapéutico: la sobreexpresión de Bcl-2 (translocación t(14;18) en el linfoma folicular, ver Parte X.2) bloquea la apoptosis y permite la supervivencia patológica de linfocitos que deberían morir — la relación Bcl-2/Bax es, por eso, un blanco de fármacos oncológicos (inhibidores de Bcl-2 como venetoclax).
Ejemplos de apoptosis fisiológica: involución hormono-dependiente del endometrio, eliminación de linfocitos autorreactivos durante la selección tímica, muerte celular embrionaria programada. Ejemplos patológicos: daño por radiación/quimioterapia, atrofia patológica de órganos tras obstrucción de conductos, rechazo de injertos mediado por linfocitos T citotóxicos.
5. Acúmulos intracelulares y pigmentos
Pigmentos exógenos: carbón (antracosis — macrófagos pulmonares con pigmento negro, no inducen reacción inflamatoria por sí solos), tatuajes (macrófagos dérmicos que fagocitan el pigmento sin inflamación).
Pigmentos endógenos:
- Hemosiderina (derivado del hierro de la hemoglobina): la hemosiderosis es su acumulación localizada (p. ej. macrófagos pulmonares cargados de hemosiderina — "células cardíacas de la congestión pasiva crónica", vistas en la insuficiencia cardíaca izquierda) o sistémica sin daño tisular; la hemocromatosis es la sobrecarga sistémica de hierro con daño tisular (hepatocitos + macrófagos), que puede progresar a cirrosis micronodular. Se visualiza con la técnica de Perls (azul intenso = hierro).
- Melanina: pigmento endógeno normal de melanocitos — el nevus intradérmico pigmentado es un ejemplo benigno de acumulación melánica.
- Bilirrubina: su acumulación (colestasis) se ve como trombos biliares y pigmento biliar dentro de los hepatocitos en la colestasis intrahepática (ver Parte VIII.3).
6. Calcificación patológica
| Tipo | Mecanismo | Calcemia | Ejemplo |
|---|---|---|---|
| Distrófica | Depósito de calcio sobre tejido ya dañado/necrótico | Normal | Enfermedad de Mönckeberg (calcificación de la media de arterias de mediano calibre), carcinoma intraductal de mama (microcalcificaciones visibles en mamografía) |
| Metastásica | Depósito de calcio en tejido sano por hipercalcemia sistémica | Elevada | Hiperparatiroidismo, insuficiencia renal crónica |
¿Por qué la calcificación distrófica no requiere hipercalcemia? El calcio se deposita localmente porque el tejido necrótico expone fosfolípidos de membrana y proteínas desnaturalizadas que actúan como nido de nucleación para la precipitación de fosfato de calcio — es un fenómeno local de "cristalización sobre superficie dañada", no un exceso sistémico de calcio circulante. Por eso puede ocurrir con calcemia perfectamente normal, a diferencia de la metastásica, que sí depende de un calcio sérico elevado que se deposita incluso en tejido sano.
7. Puntos clave
- La secuencia nuclear de la necrosis es picnosis → cariorrexis → cariólisis; el citoplasma se vuelve más eosinófilo.
- Necrosis de coagulación (infarto renal/miocárdico), licuefactiva (SNC, abscesos), caseosa (TBC), grasa (pancreatitis) y fibrinoide (vasculitis) son patrones morfológicos distintos con causas características.
- El infarto blanco ocurre en órganos sólidos de circulación terminal; el rojo, en tejidos laxos/doble circulación o con reperfusión.
- Apoptosis y necrosis se distinguen por tamaño celular, integridad de membrana, presencia de inflamación y el equilibrio Bcl-2/Bax que regula la vía intrínseca.
- Hemosiderina (Perls+), melanina y bilirrubina son los pigmentos endógenos clave; antracosis es el ejemplo exógeno por excelencia.
- La calcificación distrófica ocurre con calcemia normal sobre tejido dañado; la metastásica requiere hipercalcemia sistémica.