1. El conducto mamario normal
Los conductos mamarios están revestidos por una doble capa celular: una capa mioepitelial externa (contráctil) y una capa de células epiteliales luminales interna (secretoras). Esta arquitectura bicapa es la referencia contra la cual se mide toda la patología proliferativa ductal — su preservación o pérdida es, en gran medida, lo que distingue una lesión benigna de una neoplásica.
2. Tumores benignos: fibroadenoma y tumor filodes
Fibroadenoma: neoplasia benigna bifásica —el nombre describe exactamente su histología: "fibro" (componente estromal fibroso) + "adeno" (componente epitelial glandular). Es el tumor benigno más frecuente de la mama. Macroscopía: lesión nodular bien circunscrita, delimitada del parénquima por una pseudocápsula, superficie lobulada; al corte, consistencia firme-elástica con áreas sólidas blanquecinas y focos quísticos brillantes (secreción mucoide), sin necrosis ni hemorragia. Microscopía: proliferación de estructuras tubulares/pseudoglandulares sin atipia citológica, comprimidas y deformadas por un estroma fibroso denso de crecimiento expansivo; puede haber metaplasia apocrina/escamosa benigna; bordes bien circunscritos sin invasión del estroma adyacente.
Tumor filodes: se origina del estroma periductal (menos frecuente que el fibroadenoma, pero de mayor tamaño potencial). La mayoría son benignos, pero requieren atención a signos de malignización: aumento de la celularidad estromal, anaplasia, aumento del índice mitótico — un espectro que va de benigno a borderline a maligno según estos criterios.
3. Lesiones mamarias proliferativas sin atipia
| Entidad | Morfología |
|---|---|
| Hiperplasia epitelial (ductal, sin atipia) | Proliferación epitelial intraductal de células con revestimiento normal, sin las estructuras arquitecturales complejas de la atipia |
| Adenosis esclerosante | Duplicación del número de ácinos por conducto terminal, con preservación de la disposición lobulillar; ácinos comprimidos/distorsionados en el centro, dilatados en la periferia; células mioepiteliales prominentes; fibrosis estromal |
| Papiloma intraductal | Múltiples ejes fibrovasculares ramificados tapizados por células luminales y mioepiteliales, creciendo dentro de un conducto dilatado |
| Lesión esclerosante compleja (cicatriz radial) | Combina componentes de adenosis esclerosante, papilomas e hiperplasia; forma masas macroscópicas irregulares que pueden imitar un carcinoma invasivo —su principal diagnóstico diferencial—; estroma hialino central con proyecciones radiales largas |
4. El espectro proliferativo ductal: de la hiperplasia atípica al carcinoma invasivo
Este es el eje central de la patología mamaria maligna: una secuencia progresiva de alteraciones arquitecturales y citológicas dentro del mismo sistema ductal, cada escalón definido con precisión histológica:
| Escalón | Definición histológica |
|---|---|
| Hiperplasia ductal atípica | Proliferación intraductal con doble capa de células epiteliales neoplásicas de bajo grado adheridas a una capa basal benigna; puede mostrar micropapilas, puentes rígidos y estructuras cribiformes, pero solo rellena parcialmente la luz del conducto |
| Carcinoma ductal in situ (CDIS) | Proliferación intraductal de células epiteliales neoplásicas que forman estructuras complejas (micropapilas, puentes rígidos, cribiformes) rellenando completamente la luz del conducto — sin invasión de la membrana basal; tiende a distorsionar y llenar los conductillos, dando el aspecto arquitectural "tipo ducto" |
| CDIS con microinvasión | CDIS con un área muy pequeña de invasión de la membrana basal; si solo hay unos pocos focos, el comportamiento clínico es similar al CDIS puro |
| Carcinoma ductal invasivo | Invasión marcada de la membrana basal, formación de masa tumoral palpable, con capacidad de dar metástasis a distancia |
El principal diagnóstico diferencial de la lesión esclerosante compleja (cicatriz radial) es precisamente el carcinoma invasivo — ambas pueden formar masas irregulares con proyecciones estrelladas, pero la cicatriz radial conserva la bicapa mioepitelial/luminal y carece de atipia citológica significativa, mientras que el carcinoma invasivo la ha perdido.
¿Por qué el criterio de "cuánto rellena la luz del conducto" (parcial en la hiperplasia atípica, completo en el CDIS) es la línea divisoria arquitectural entre ambas entidades, y no solo el grado de atipia citológica? Porque en la enfermedad proliferativa mamaria, el comportamiento clínico depende tanto de la extensión de la proliferación neoplásica como de su grado citológico — dos ejes independientes que se combinan para estimar el riesgo. Una proliferación de células de bajo grado que aún no ha conseguido ocupar toda la luz ductal (hiperplasia atípica) representa un clon neoplásico incipiente, cuyo riesgo de progresión a cáncer invasor es real pero moderado (aproximadamente 4-5 veces el riesgo poblacional). Cuando ese mismo tipo de células de bajo grado logra expandirse hasta ocupar completamente la luz del conducto (CDIS), ya se considera una neoplasia maligna no invasiva en sentido estricto, con mucho mayor riesgo de progresión si no se trata. La progresión de CDIS a invasión requiere, además, que las células adquieran la capacidad de atravesar la membrana basal — un paso biológico distinto (pérdida de la integridad de la membrana basal y adquisición de capacidad invasiva, ver capítulo III.1) que no es automático ni inevitable incluso en el CDIS extenso. Por eso el manejo clínico escala de forma proporcional: seguimiento para la hiperplasia atípica, resección para el CDIS, y tratamiento oncológico completo para la invasión.
5. Clasificación molecular del carcinoma de mama
La etiopatogenia del cáncer de mama es multifactorial: factores genéticos hereditarios (formas familiares) y somáticos —amplificación de HER2/neu (factor de crecimiento epidérmico, hasta en 30% de los casos), mutaciones de RAS, MYC, TP53, RB, y alteraciones en los receptores hormonales—. La caracterización genética/inmunohistoquímica permite dividir el cáncer de mama en cinco grupos con implicancia terapéutica y pronóstica directa:
| Subtipo | Perfil |
|---|---|
| Luminal A | RE+, RP+/-, HER2- — mejor pronóstico, responde a terapia hormonal |
| Luminal B | RE+, RP+/-, HER2+ — combina terapia hormonal y anti-HER2 |
| HER2 (no luminal) | RE-, RP-, HER2+ — candidato a terapia anti-HER2 dirigida |
| Basal / triple negativo | RE-, RP-, HER2- (p63 y/o EGFR+) — sin diana hormonal ni HER2, peor pronóstico relativo, depende de quimioterapia |
| Tipo normal | p63- y/o EGFR- — perfil menos definido |
6. Patología mamaria masculina
Ginecomastia: crecimiento benigno de la mama masculina por proliferación de elementos ductales y estromales, secundario a una disminución relativa de andrógenos o un aumento de estrógenos; se presenta como tumefacción subareolar en botón, uni o bilateral. Formas fisiológicas: neonatal (estrógenos maternos/placentarios circulantes) y puberal (afecta a más de la mitad de los varones adolescentes, porque la producción de estrógenos alcanza su pico antes que la de testosterona). Formas no fisiológicas: hipertiroidismo, cirrosis, insuficiencia renal, neumopatía crónica, tumores productores de hormonas (células de Leydig, células de Sertoli, tumores de células germinales testiculares, hepáticos, pulmonares), y múltiples fármacos/sustancias (alcohol, antirretrovirales, digital, cimetidina, espironolactona, antidepresivos tricíclicos, marihuana, heroína, esteroides anabolizantes). El síndrome de Klinefelter (XXY) es el trastorno cromosómico más asociado a ginecomastia (ver capítulo IV.2). El crecimiento mamario por tejido adiposo puro (sin proliferación glandular verdadera) se llama pseudoginecomastia, un diagnóstico diferencial importante.
Carcinoma de mama masculino: neoplasia rara (~1% de la incidencia femenina). Factores de riesgo similares a los femeninos (familiares de primer grado, edad avanzada, obesidad, enfermedad mamaria benigna previa, radiación ionizante), más los específicos del varón: función testicular disminuida y estados de hiperestrogenismo (Klinefelter, tratamiento estrogénico por cáncer de próstata). Mutaciones de BRCA2 en 4-14% de los casos. La ginecomastia en sí no parece ser un factor de riesgo directo. Casi todos son carcinomas invasivos inespecíficos; el carcinoma papilar aparece desproporcionadamente representado (mayor frecuencia relativa que en mujeres); el carcinoma lobulillar es raro (los varones tienen escaso tejido lobulillar); 90% son RE/RP positivos por inmunohistoquímica.
Trampa de examen: el carcinoma lobulillar es raro en varones, a diferencia de las mujeres donde constituye una proporción relevante de los cánceres de mama — esto se debe a que el tejido lobulillar masculino está mucho menos desarrollado que el femenino, de modo que hay proporcionalmente menos sustrato tisular para originar este tipo histológico.
7. Puntos clave
- Fibroadenoma: neoplasia bifásica benigna (epitelial + estromal), la más frecuente de la mama; el tumor filodes es su análogo estromal-dominante, con espectro benigno-maligno según celularidad/atipia/mitosis.
- Lesiones proliferativas sin atipia (hiperplasia simple, adenosis esclerosante, papiloma intraductal, cicatriz radial) preservan la bicapa mioepitelial/luminal; la cicatriz radial es el principal simulador morfológico de carcinoma invasivo.
- Espectro proliferativo maligno: hiperplasia atípica (rellena parcialmente la luz) → CDIS (rellena completamente, sin invadir la membrana basal) → microinvasión → invasión franca con potencial metastásico.
- Clasificación molecular en 5 subtipos (luminal A/B, HER2, basal/triple negativo, tipo normal) determina el abordaje terapéutico.
- Ginecomastia: fisiológica (neonatal, puberal) vs. no fisiológica (fármacos, hepatopatía, tumores hormono-secretores, Klinefelter); distinguir de pseudoginecomastia (solo grasa).
- Carcinoma de mama masculino: raro, asociado a BRCA2 y a estados de hiperestrogenismo; carcinoma papilar sobrerrepresentado, lobulillar infrecuente.