1. Anemia: definición y evaluación
La anemia es la reducción de la masa total de eritrocitos circulantes por debajo de los límites normales, con la consiguiente reducción de la capacidad de transporte de oxígeno y la hipoxia tisular resultante. Los índices eritrocitarios más útiles son el volumen corpuscular medio (VCM), la hemoglobina corpuscular media (HCM), la concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) y la amplitud de distribución eritrocitaria (ADE). Clínicamente, los pacientes presentan palidez, debilidad, malestar general, cansancio fácil y disnea de mínimo esfuerzo; la hipoxia mantenida puede producir cambios grasos en hígado, miocardio y riñón.
Anemia por pérdida de sangre: la pérdida aguda masiva produce colapso cardiovascular por hipovolemia (shock, muerte); la pérdida crónica solo produce anemia cuando la velocidad de pérdida supera la capacidad regenerativa medular, o cuando se agotan las reservas de hierro (anemia ferropénica secundaria).
2. Anemias hemolíticas
Comparten tres características: acortamiento de la vida eritrocitaria (normal ~120 días), elevación de eritropoyetina con incremento compensador de la eritropoyesis, y acumulación de productos de degradación de la hemoglobina.
| Hemólisis extravascular | Hemólisis intravascular | |
|---|---|---|
| Mecanismo | Eritrocitos menos deformables, atrapados y destruidos por fagocitosis en el bazo (necesitan cambios de forma extremos para atravesar los sinusoides esplénicos) | Lesión mecánica (válvulas cardíacas, trombos, microcirculación estrecha), fijación del complemento, parásitos intracelulares o factores exógenos — menos frecuente |
| Cuadro clínico | Anemia, esplenomegalia, ictericia | Anemia, hemoglobinemia, hemoglobinuria, hemosiderinuria, ictericia |
| Entidad | Mecanismo | Morfología / clínica |
|---|---|---|
| Esferocitosis hereditaria | Defectos intrínsecos del esqueleto de membrana eritrocitaria (mutaciones que eliminan componentes de anclaje) → forma esférica, menos deformable, secuestrada en el bazo; vida eritrocitaria reducida a 10-20 días | Esferocitos: eritrocitos pequeños de tinción oscura en el frotis; sensibilidad aumentada a la lisis osmótica en solución salina hipotónica (2/3 de los casos); CHCM aumentada por deshidratación celular (pérdida de K+/H2O); cuadro clásico: anemia + esplenomegalia + ictericia |
| Drepanocitosis (células falciformes) | Mutación puntual en la β-globina (HbS) que polimeriza al desoxigenarse, distorsionando el eritrocito; variables que modulan la formación de células falciformes: interacción con otras Hb, concentración de HbS, pH intracelular, tiempo de tránsito microvascular | Cambio falciforme irreversible, reticulocitos y dianocitos en sangre periférica; esplenomegalia congestiva en la infancia por atrapamiento de falciformes → con el tiempo, infarto/fibrosis esplénica progresiva hasta la autoesplenectomía en la adolescencia/adultez temprana; anemia hemolítica moderada con reticulocitosis e hiperbilirrubinemia |
| β-talasemia | Mutaciones que reducen la síntesis de cadenas β-globina (gen único en cromosoma 11) → infrahemoglobinización + desequilibrio de síntesis de cadenas α/β que acorta la supervivencia de eritrocitos y precursores | Mayor: anemia grave (Hb 3-6 g/dl) que se manifiesta a los 6-9 meses (al cambiar de HbF a HbA), dependiente de transfusión. Menor: heterocigotos, generalmente asintomáticos, cuadro leve que puede confundirse con anemia ferropénica |
| α-talasemia | Deleciones hereditarias que reducen/eliminan la síntesis de cadenas α-globina (2 genes idénticos por cromosoma 16, 4 alelos totales) | Intensidad proporcional al número de genes α afectados |
| Anemia hemolítica inmunitaria | Anticuerpos que reconocen antígenos eritrocitarios y provocan destrucción prematura; los anticuerpos "calientes" (que se unen establemente a 37°C) representan el 80% de los casos | Diagnóstico por prueba de Coombs directa (detecta Ac/complemento en el eritrocito del paciente) |
¿Por qué la autoesplenectomía es una complicación característica y casi inevitable de la drepanocitosis, pero no de la esferocitosis hereditaria (otra anemia hemolítica con esplenomegalia)? La diferencia está en qué tan reversible es el daño esplénico repetido. En la esferocitosis, el bazo atrapa y destruye eritrocitos anómalos de forma continua pero el propio tejido esplénico no sufre isquemia significativa —la esplenomegalia es congestiva pero el órgano permanece viable, y de hecho la esplenectomía es un tratamiento curativo en la esferocitosis grave—. En la drepanocitosis, en cambio, los eritrocitos falciformes no solo se atrapan sino que ocluyen físicamente los cordones y senos esplénicos, produciendo episodios repetidos de infarto isquémico del propio parénquima esplénico. Cada episodio de vasooclusión dentro del bazo deja una cicatriz fibrosa permanente; la repetición de estos infartos durante la infancia va consumiendo progresivamente el tejido esplénico funcional hasta que, en la adolescencia, solo queda una masa fibrótica atrófica — la autoesplenectomía. Esto tiene una consecuencia clínica directa: los pacientes con drepanocitosis pierden la función inmune esplénica y quedan vulnerables a infecciones por gérmenes encapsulados, mientras que en la esferocitosis el bazo, aunque agrandado, sigue funcionando.
3. Anemias por descenso de la eritropoyesis
| Entidad | Mecanismo | Hallazgos |
|---|---|---|
| Anemia megaloblástica | Alteración de la síntesis de ADN (déficit de B12 o folato, ambos coenzimas para la síntesis de timidina) → maduración nuclear defectuosa, hematopoyesis ineficaz | Macroovalocitos (eritrocitos grandes, ovalados, sin palidez central), neutrófilos hipersegmentados, médula intensamente hipercelular |
| Anemia perniciosa | Gastritis autoinmunitaria (ver capítulo VIII.1) que destruye células parietales → déficit de factor intrínseco → malabsorción de B12 | Anemia megaloblástica moderada/grave, leucopenia con granulocitos hipersegmentados, B12 sérica baja, homocisteína y ácido metilmalónico elevados; inicio insidioso, progresiva sin tratamiento |
| Anemia por déficit de folato | Descenso de la ingesta, aumento de necesidades, o deterioro de la utilización | Mismas características morfológicas que el déficit de B12 (sin la afectación neurológica asociada a esta última) |
| Anemia ferropénica | Trastorno nutricional más frecuente del mundo; regulada por la hepcidina hepática (controla la absorción duodenal de hierro); causas: dieta pobre, malabsorción, aumento de necesidades, pérdida crónica de sangre | Anemia hipocrómica microcítica; ausencia de hierro teñible en macrófagos medulares (dato diagnóstico clave); eritrocitos pequeños y pálidos en el frotis |
| Anemia de la inflamación crónica | Reducción de la producción eritrocitaria asociada a infecciones crónicas, trastornos inmunitarios crónicos o neoplasias | Hierro sérico bajo, capacidad total de captación de hierro reducida, pero reserva de hierro macrofágico abundante (a diferencia de la ferropénica) — el hierro está "secuestrado", no ausente |
| Anemia aplásica | Fracaso hematopoyético primario crónico — supresión extrínseca inmunomediada o anomalía intrínseca de las células germinativas | Pancitopenia; médula intensamente hipocelular, reemplazada por adipocitos, estroma fibroso y linfocitos/células plasmáticas dispersos |
Trampa de examen: tanto la anemia ferropénica como la de la inflamación crónica son microcíticas/hipocrómicas y pueden confundirse, pero el hierro medular las distingue de forma definitiva: ausente en la ferropénica (el cuerpo realmente no tiene hierro) y abundante en macrófagos en la de inflamación crónica (el hierro está presente pero secuestrado, no disponible para la eritropoyesis).
4. Trastornos de la hemostasia
La hemostasia normal depende de tres componentes que actúan en secuencia: la pared vascular (vasoconstricción refleja inicial), las plaquetas (adhesión, activación y agregación formando el tapón plaquetario primario) y la cascada de coagulación (que estabiliza el tapón con una red de fibrina). Un defecto en cualquiera de los tres componentes produce un patrón clínico de sangrado característico:
| Categoría | Patrón clínico de sangrado | Ejemplos |
|---|---|---|
| Trastornos plaquetarios/vasculares | Sangrado mucocutáneo inmediato: petequias, equimosis, epistaxis, gingivorragia, menorragia | Trombocitopenia (destrucción inmune — púrpura trombocitopénica inmunitaria; disminución de producción; secuestro esplénico), trombocitopatías funcionales |
| Trastornos de la coagulación | Sangrado profundo diferido: hemartrosis, hematomas musculares, sangrado tras traumatismo menor con retraso | Hemofilia A (déficit de factor VIII, ligada al X), hemofilia B (déficit de factor IX, ligada al X), enfermedad de von Willebrand (déficit/disfunción del factor von Willebrand — el trastorno hemorrágico hereditario más frecuente, con patrón mixto porque el FvW también estabiliza al factor VIII y media la adhesión plaquetaria) |
| Coagulación intravascular diseminada (CID) | Combina trombosis microvascular difusa y sangrado paradójico por consumo de factores/plaquetas | Secundaria a sepsis, complicaciones obstétricas, neoplasias, traumatismo masivo — activación sistémica descontrolada de la cascada de coagulación que agota los factores y plaquetas circulantes, dejando al paciente sin reserva hemostática |
Para recordar: el patrón temporal del sangrado orienta el nivel de la falla — inmediato y superficial (mucocutáneo) sugiere plaquetas/vasos; diferido y profundo (articular, muscular) sugiere factores de coagulación. Esta distinción clínica simple antecede a cualquier estudio de laboratorio y orienta qué prueba solicitar primero (recuento plaquetario y tiempo de sangría vs. TP/TTPA).
5. Puntos clave
- Hemólisis extravascular (esplénica: anemia+esplenomegalia+ictericia) vs. intravascular (mecánica/complemento: + hemoglobinemia/hemoglobinuria).
- Esferocitosis hereditaria: defecto del citoesqueleto de membrana, esferocitos, esplenectomía curativa. Drepanocitosis: HbS polimeriza al desoxigenarse, autoesplenectomía por infartos repetidos.
- β-talasemia mayor (transfusión-dependiente, debut a los 6-9 meses) vs. menor (heterocigota, leve, confundible con ferropenia).
- Anemia megaloblástica (B12/folato, macroovalocitos, neutrófilos hipersegmentados); perniciosa = variante autoinmune con déficit de factor intrínseco.
- Ferropénica (hierro medular ausente) vs. inflamación crónica (hierro medular abundante pero secuestrado) — ambas microcíticas, mecanismo opuesto.
- Anemia aplásica: pancitopenia, médula hipocelular reemplazada por grasa.
- Sangrado mucocutáneo inmediato = plaquetas/vasos; sangrado profundo diferido (hemartrosis) = factores de coagulación; CID combina ambos por consumo.